脊髓性肌萎缩症

1、概要

脊髓性肌萎缩症（spinal muscular atrophy：SMA）是指因脊髓前角细胞为主的变性导致肌肉萎缩和渐进性肌无力的下位运动神经元疾病。不会伴随上位运动神经元征兆。表现为躯干、四肢的近端部肌力下降、肌萎缩。基于发病年龄、临床过程，可分为Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型。Ⅰ型、Ⅱ型的95%被确认为SMN1遗传基因缺失，Ⅲ型的约半数、Ⅳ型的1~2成确认为SMN1遗传基因变异。在SMN1遗传基因没有变异，早期出现呼吸障碍的Ⅰ型，有确认IGHMBP2的遗传基因变异的例子。

2、原因

病因遗传基因是1995年被识别的SMN1遗传基因。对于Ⅰ型、Ⅱ型的SMA，SMN1遗传基因缺失的比例超过9成，通过遗传基因诊断成为可能。此外，在SMN1遗传基因的近侧，存在着NAIP遗传基因、SERF1遗传基因等，这些遗传基因被指出对SMA的临床症状有修饰作用。在早期症状表现为重度呼吸障碍的部分Ⅰ型中，有显示IGHMBP2遗传基因变异的例子。在Ⅲ型、Ⅳ型中，有很多没有被同定出SMN1遗传基因变异的例子，所以也考虑为其它原因。

3、症状

Ⅰ型：重症型、急性幼儿型、婴儿型进行性脊肌萎缩综合症（Werdnig-Hoffmann氏综合症）

发病时期为出生后至出生后6个月内。呈现松软婴儿状态。对于肋间肌，因为维持着横隔膜肌办的原因，会看到吸气时腹部膨胀，胸部凹陷的奇特呼吸方式。没有固定的颈项，没有支撑的情况下，无法坐起来，伴随着哺乳困难、吞咽困难、误吸、呼吸不会。可见舌头的纤维束性收缩。深层腱反射消失，由于上肢末梢神经障碍，可确认手的尺侧偏斜和手腕柔软弯曲形状的wrist drop。如果不进行人工呼吸管理，死亡年龄平均6~9个月。

Ⅱ型：中间型、慢性幼儿型、多博维茨（Dubowitz）综合症

发病时期为1岁零6个月内。无法做到没有支撑的起立、步行，可保持坐姿。可见舌头的纤维束性收缩和手指的震颤。腱反射减弱或消失。逐渐的出现明显的脊柱侧弯。在Ⅱ型当中，相对重度的症状为伴随呼吸系统感染的呼吸不全。

Ⅲ型：轻症型、慢性型、Kugelberg-Welander病

发病时期为1岁零6个月以后。可自立步行，但会逐渐出现容易摔倒、无法行走、无法站立的症状。再之后，上肢的抬起也变得困难。变得无法行走的时期为青春期前的场合，与Ⅱ型同样容易出现明显的侧弯等的脊椎变形。

Ⅳ型：成年以后发病的SMA为Ⅳ型

与儿童期发病的Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型同样的由于SMN1遗传基因变异的SMA。另一方面，也有作为孤发性的，发病时期从成年到老年，徐缓进行性，从上肢远位开始肌萎缩、体力低下，肌纤维束性收缩，腱反射下降的情况。这些症状慢慢的扩散到全身，运动功能降低。另外，也有四肢的近位肌肉，特别是肩胛部分的肌萎缩初次发作的情况。在SMA中，各种症型中的临床重症度也是多样的。

4、治疗方法

至今为止还未确立根治治疗方法。Ⅰ型、Ⅱ型由于哺乳以及吞咽困难，有时需要进行经管营养。此外，反复出现呼吸系统感染、无气肺的情况，会极大的影响预后。Ⅰ型的差不多全部病例，都需要为了保住生命而必需进行气管内插管、之后进行气管切开和人工呼吸管理。对于Ⅰ型、Ⅱ型，虽然非侵袭性的正压换气疗法（无创正压通气：NIPPV）考虑为有效的方法，但是对婴儿的使用伴随着诸多的困难。另外，对于所有症型，进行适合肌力的运动训练、物理疗法。对于Ⅲ型、Ⅳ型，为了可长期维持可步行状态以及预防关节收缩，有必要对物理疗法和装具的使用等进行讨论。对于婴儿，因为上肢的肌力很弱，相对于手动轮椅，通过使用电动轮椅可扩大活动的范围。Ⅰ型和Ⅱ型也有需要进行胃食道逆流治疗的情况。对于脊椎变形也有进行脊椎固定术的情况。

5、预后

Ⅰ型到1岁为止会招致由于呼吸肌肌力下降引起的呼吸不全症状。如果不进行人工呼吸器的管理，几乎会在2岁以前死亡。Ⅱ型也有反复出现呼吸系统感染、无气肺的例子，这种情况的呼吸不全会影响预后。Ⅲ型、Ⅳ型的生命性的预后良好。

＜诊断标准＞

根据日本厚生劳动省特定疾病调查研究班（神经变性疾病调查研究班）的诊断标准

A．临床症状

（1）可确认由于脊髓前角细胞的更丧失和变性引起的下位运动神经元症候。

肌力下降（对称性、近位肌＞远位肌、下肢＞上肢、躯干以及四肢）

肌萎缩

舌、手指的肌纤维束性收缩

腱反射减弱直至消失

（2）无上位运动神经元症候。

（3）变化为进行性。

B．临床检查所见

（1）血清creatine kinase（CK）的值为正常上限的10倍以下。

（2）在肌电图中可确认高振幅电位以及多相性电位等的神经原性所见。

（3）运动神经传导速度为正常下限的70％以上。

C．完成包含下述的鉴别诊断。

（1）肌萎缩侧索硬化症

（2）脊髓延髓肌肉萎缩症

（3）脑肿瘤、脊髓疾病

（4）颈椎病、腰椎间盘突出、脑以及脊髓肿瘤、脊髓空洞症等

（5）末梢神经疾病

（6）多发性神经炎（遗传性、非遗传性）、多灶性运动神经病等

（7）肌肉疾病、肌肉萎缩症、多发性肌炎等

（8）与感染症有关联的下位运动神经元障碍、脊髓灰质炎后综合征等

（9）肿瘤旁副综合症 

（10）先天性多发性关节收缩症

（11）神经肌肉接合部疾病

D．遗传学的检查

可确认以下的遗传基因变异。

（1）SMN1遗传基因缺失

（2）SMN1遗传基因的点变异或者微小变异

（3）IGHMBP2的变异

（4）其它的遗传基因变异

＜诊断的范畴＞

Definite：

（1）确认有下位运动神经元症候

（2）未确认有上位运动神经元症候

（3）变化为进行性，并且满足B的（1）～(3）、C的需要鉴别的疾病全部排除